Temujanji

Isi borang untuk menjadualkan temujanji anda di Klinik Anda 24 Jam Jitra

Maklumat

Perkhidmatan

Tarikh & Masa

Maklumat Peribadi

Nama Penuh *

Jenis Kad *

No. Telefon *

No. Kad Pengenalan *

E-mel *

Jantina *

Tarikh Lahir *

Alamat

Pilih Perkhidmatan

Jenis Perkhidmatan *

Pemeriksaan Kesihatan

Pemeriksaan klinikal & ujian asas

Rawatan Umum

Demam, batuk, selesema, sakit

Ultrasound

Imbasan kehamilan & diagnostik

Ujian Makmal

Ujian darah, air kencing, dll

Imunisasi

Vaksin dewasa & kanak-kanak

Lain-lain

Perkhidmatan lain

Gejala / Masalah Kesihatan

Adakah anda mempunyai panel insurans/korporat?

Ya Tidak

Pilih Tarikh & Masa

Tarikh Temujanji *

Pilihan Masa *

Nota Tambahan

Ringkasan Temujanji

Nama: -

No. Telefon: -

Perkhidmatan: -

Tarikh: -

Masa: -

Saya bersetuju dengan Terma & Syarat dan Dasar Privasi